DRG能否在医疗机构内成功落地，高质量的数据是重中之重。错误的编码会造成病案DRG不入组或入错组，这将严重影响付费效率。对此，奇点智保旗下DRG/DIP知识服务平台特别推出《CHS-DRG分组与编码实操》系列文章，遴选常见病种，结合真实案例，从“临床-分类-分组”角度出发，解决医院合规填报的刚需问题。

　　01  结肠癌概述

　　结肠癌是指结肠上皮来源的消化道恶性肿瘤。我国结肠癌的发病率从高到低依次为乙状结肠、盲肠和升结肠、降结肠及横结肠。结肠癌的治疗应采取个体化综合治疗的原则，医生会根据患者的身体状态、肿瘤的病理类型、侵犯范围（分期），有计划地应用多种治疗手段，以期最大幅度地根治肿瘤，提高治愈率。

　　结肠癌治疗一般是以手术切除为主，根治性手术通常可分为右半结肠切除术、横结肠切除术、左半结肠切除术、乙状结肠根治切除术等4种手术方式。

　　1.根治性右半结肠癌切除术

　　适用于盲肠、升结肠、结肠肝曲的癌肿。作回肠与横结肠端端或端侧吻合。

　　2.根治性横结肠癌切除术

　　适用于横结肠癌。行升结肠和降结肠端端吻合。倘若因两端张力大而不能吻合，对偏左侧的横结肠癌，则可切除降结肠，行升结肠、乙状结肠吻合术。

　　3.根治性切除之左半结肠癌切除术

　　适用于结肠脾曲和降结肠癌。切除范围包括横结肠左半，降结肠，并根据降结肠癌位置的高低切除部分或全部乙状结肠，然后作结肠间或结肠与直肠吻合术。

　　4.乙状结肠癌根治性切除术

　　要根据乙状结肠的长短和癌肿所在的部位，分别采用切除整个乙状结肠和全部降结肠，或切除整个乙状结肠、部分降结肠和部分直肠，作结肠直肠吻合术。

　　02  ICD-9-CM3分类

　　ICD按手术方式和切除范围进行分类，可分为腹腔镜（17.31-17.39，45.82）和开腹（45.71-45.79，45.82）

表结肠癌根治手术分类

　　03  编码要点

　　结肠癌根治术的步骤包括，肿瘤切除、淋巴结清扫与肠管的吻合与重建。

　　①45.7开放性和其他部分大肠切除术，另编码：任何同时进行的：非端对端的吻合术（45.90-45.94）；肠造口术（46.10-46.39）。

　　②45.9肠吻合术另编码：任何同时进行的切除术（45.31-45.8，48.41-48.69）；不包括：端对端吻合术一省略编码。

　　③结肠淋巴系统与结肠的血供伴行，划分为边缘、中间及主淋巴结，即1、2、3站淋巴结，术中应尽可能清楚所有可疑的淋巴结，以乙状结肠根治术为例，乙状结肠癌区域淋巴结包括肠旁淋巴结、中间组淋巴结、位于血管根部的中央组淋巴结，根治性手术应包括上述3站淋巴结的清扫；ICD中区域性淋巴切除术分类于40.3，包括，区域性淋巴结切除术伴淋巴引流区切除，包括皮肤、皮下组织和脂肪组织；根治性淋巴结切除术分类于40.5，注意：临床和编码员对于淋巴区域切除和根治切除的切除理解不同，编码上强调切除范围，临床更关注治疗目的是否达到根治效果，实际工作中可依据具体切除情况或与医生沟通确认。

　　④右半结肠癌根治术中涉及的阑尾切除术，编码至49.19附带阑尾切除术。

　　⑤术中发现腹膜或肠粘连采用的锐性分离需要编码，手工钝性分离不用编码。

　　⑥腹腔镜手术，术中需要转剖腹探查时，可编码54.1101腹腔镜中转剖腹探查术，注：实际情况以各地填报规范为准。

　　04  案例分析

　　【手术经过】

　　①腹腔探査见，盆腔内少量淡黄色腹水，腹盆腔及系膜和肝脏未见转移灶，结肠肝区肠管与肝脏及网膜粘连。升结肠至结肠肝区触及肿物，约10.0cmx7.0cm。决定行腹腔镜下右半结肠癌根治术......

　　②将右中上腹操作孔延长.6cm，进入腹腔后，放置切口保护膜，将肿瘤及相连肠段提出腹腔外，在体外切除结肠肿瘤及足够远近端肠段，整块切除结肠肿瘤、部分横结肠、回肠系膜及其淋巴组织。

　　③横结肠、回肠用直线切制吻合器行侧侧吻合,并用1号线加强缝合。证实吻合口无渗漏......

　　【编码结果】

　　主要手术编码：17.3300腹腔镜右半结肠切除术

　　其他手术编码：45.9301回肠-横结肠吻合术

　　                         40.5911腹腔镜腹腔淋巴结清扫术

　　【编码解析】患者癌肿位于升结肠肝区，行腹腔镜下右半结肠癌根治术，17.3300腹腔镜右半结肠切除术作为主要手术编码。术中切除肠系膜淋巴组织，行横结肠-回肠端侧吻合术（非端对端），应分别编码。

　　05  结肠癌根治术ADRG分组

表  结肠癌根治手术分类

　　注意：

　　1、“GB3小肠、大肠（含直肠）的大手术”为结肠癌根治术的核心ADRG组，未进入GB3的情况需要核对病例，分析原因。常见入错组情况有主要手术选择错误，将先行的腹膜粘连，肠粘连松解术作为主要手术，误入“GH1腹腔/盆腔内粘连松解术”。

　　2、对于结肠癌伴有急性梗阻，患者情况较差时会行一期回肠造口或结肠造口缓解梗阻，二期行结肠癌根治术。CHS1.2将暂时性回肠造口术、暂时性结肠结肠造口术纳入CB3组，两次手术间隔较短时，有分解住院风险，注意31天再入院计划填写的准确性。

　　06  编码练习

　　【手术名称】腹腔镜下右伴结肠癌根治术

　　【诊疗经过】

　　......置入腹腔镜探查，肿瘤位于升结肠靠近肝脏，右半结肠系膜可见多个肿大淋巴结，确定行右半结肠切除术，术中因结肠系膜淋巴结融合肿大，腹腔镜操作困难，遂中转开腹.....清扫NO.203组淋巴脂肪组织，分离显露胃结肠干，夹闭切断副右结肠静脉，清扫周围淋巴脂肪组织......距离肿瘤远侧10cm，切断横结肠，整块去除切除的右半结肠及系膜淋巴组织，用切割闭合器行横结肠-回肠侧侧吻合，检查吻合口钉合良好，无出血、断端用3-0不可吸收线缝合。

　　该案例正确的诊断编码有（ICD医保2.0版）：多选

　　A、54.1101腹腔镜中转剖腹探查术

　　B、17.3300腹腔镜右半结肠切除术

　　C、40.5909肠系膜淋巴结清扫术

　　D、45.9301回肠-横结肠吻合术

　　07  上期练习回顾

　　【手术名称】胸腔镜下右肺上叶袖状肺叶切除术

　　【诊疗经过】患者全麻，双腔气管插管，左侧卧位。胸腔镜下常规离断上叶动静脉，处理斜裂和水平裂，清扫2、4、7组淋巴结。离断奇静脉弓。充分暴露主支气管，上叶支气管和中间干支气管，在上叶支气管上下分别剪断主支气管和中间干支气管。用4个0 Prolene缝线连续缝合气管断端。

　　该案例正确的诊断编码有（ICD医保2.0版）：

　　A 32.1x00x004胸腔镜下支气管袖形切除术

　　B 32.4100胸腔镜下肺叶切除术

　　C 40.5906纵隔淋巴结清扫术

　　D A+B+C

　　【编码解析】患者行胸腔镜下右肺上叶袖状肺叶切除术，对病变涉及的支气管、肺叶和淋巴结进行处理，属于单袖手术。同时编码支气管、肺叶的袖型切除和淋巴清扫术